Dr. Ufuk ÇINAR
Tekirdağ Tabip Odası Genel Sekreteri
Aile hekimi; bireye ve ailesine kişi merkezli yaklaşım sergileyen, tanı ve tedavinin yanı sıra sağlığın geliştirilmesinde de görev alan, sorunlarını içinde bulunduran ortamın koşullarıyla ele alan, birinci basamakta görev yapan uzman hekimdir. Bu tanım Dünya Aile Hekimleri Örgütüne (WONCA) aittir ve TAHUD ile Sağlık Bakanlığınca da benimsenmiştir.
Ülkemizde aile hekimi sayısı yetersiz olduğundan, eğitimle sertifikalandırılmış geçiş dönemi hekimlere gereksinim vardır. Aile Doktoru kavramı burada ortaya çıkmaktadır. Aile Doktorları isteyen pratisyen hekimlerin kısa süreli eğitimle sertifikalandırılmalarıyla yetiştirilecektir. Görevleri aile hekimleriyle aynı olacaktır. Aile hekimi uzmanları yeterli sayıya ulaştığında aile doktoru istihdamından vazgeçilecektir.
Sağlık Bakanlığı dökümanlarında aile hekiminin görevi bireye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri, ayaktan tedavi hizmetleri olarak belirtiliyor. Bunlardan başka hastanelerde tedavi edilen hastaların evde ve ayakta takibi, temel laboratuar hizmetleri, ilgili kayıt ve istatistik işlemleri, 24 saat ilk yardım ve acil müdahale hizmeti vermekte aile hekiminin görevleridir.
Aile Hekimliğine geçilince kamu ve çevreye yönelik sağlık hizmetlerini ayrılacaktır. Bu, şu anda sağlık ocaklarınca verilen hizmetlerin ikiye ayrılarak iki kurumca verileceğini göstermektedir.
Aile Hekimleri haftada 7 gün ve günde 24 saat hizmet verecektir. Aile hekimi bir bölgede tek çalışıyorsa orada ikamet etmek zorundadır. Aynı bölgede 2-5 aile hekimi olması durumunda gece hizmeti icapçılık yada nöbet şeklinde olabilecektir.
Her aile hekimi yaklaşık 3000 bir nüfustan sorumlu olacaktır. Bireyler istedikleri aile hekimine kayıt olabileceklerdir. Her ilin aile hekimi gereksinimi Sağlık Müdürlüklerince saptanacak ve aile hekimleri boş kadrolara baş vuracaktır. Başlangıçta aile hekimi sayısı yeterli olmayacağından sertifikalı pratisyen hekimler ( aile doktoru) ve diğer dal uzmanları da aile hekimi olarak çalışabileceklerdir. Bireyler altı ay önceden bildirmek koşuluyla hekimlerini değiştirebileceklerdir. Seçilecek aile hekimi ikamet ettikleri yerin sağlık grup başkanlığı bölgesi sınırları içinde olacaktır.
Bireyler aile hekimlerine muayene olmadan ve aile hekiminden sevk almadan hastaneye başvuramayacaklardır. Doğrudan hastaneye başvuru halinde tedavi masraflarının %20’si cepten ödenecektir.
Aile hekimliği sistemine geçişte Sağlık Müdürlükleri ilgili bölgeleri ve bu bölgeler için norm kadro sayılarını belirleyecektir. Bu bölgelere aile hekimliği uzmanlarından başlamak üzere atamalar yapılacaktır. Boş kalan yerler için sertifikalı pratisyenler yada diğer dal uzmanları ( aile doktorları) atanacaktır. Başvuru norm kadro sayısından fazla olursa kura çekilecektir. Geçiş dönemi sonunda sisteme yalnızca aile hekimliği uzmanlarıyla devam edecektir.
Aile doktorlarının eğitimi iki aşamalı gerçekleştirilecektir. İlk aşama sisteminin tanıtımına yönelik ve 10 gündür. İkinci aşama 1 yıllık bir eğitimdir. Beş yıl süreyle aile hekimliği uygulamasına devam etmeyenlerin resertifikasyonu şarttır. Birinci eğitim aşamasını tamamlayanlar aile hekimliği uygulamasına başlayabilecektir.
Sistem yaklaşık 22 bin aile hekimine gereksinim duymaktadır.Bu sayıda hekimin birinci aşama eğitimi 8 ayda tamamlanacaktır. Ancak bakanlık metinlerinde geçen tarihlerde (Ocak-Ağustos 2004) henüz eğitim gerçekleştirilememiştir.
Aile hekimi sağlık ocaklarını ve AÇSAP merkezlerini kiralayarak hizmet verecektir. Bu kurumların durumu uygun değilse özel poliklinik veya muayenehanesinde çalışacaktır. Özel bir mekanda çalışılacaksa en az 60 m2 olmak zorundadır. Birden fazla aile hekimi tek bir mekanı kullanacaksa eklenen her hekim için 20 m2 daha alan ayrılacaktır. En çok beş aile hekimi bir arada çalışabilecektir. Grup halinde çalışma bakanlıkça desteklenmekte ve bu merkezlere ultrasonografi yapma, röntgen çekme gibi olanaklar tanınacağı belirtilmektedir. Aile hekimliği merkezinde bireye yönelik koruyucu ve tedavi hizmetlerinin sunulması için gerekli ekipman ve malzeme (buzdolabı,snellen eşeli, pansuman seti, jinekolojik muayene seti ve masası, bilgisayar, vb.) bulunmak zorundadır. Bunları sağlamak aile hekimlerinin görevidir.
Tek hekimin bulunduğu aile hekimliği merkezlerinde en az bir yardımcı sağlık personeli, birden çok hekimli merkezlerde ise hekim başına bir yardımcı sağlık personeli istihdam edilecektir.
Kırsal bölgeye hizmet verecek aile hekimlerini en yakın ilçede ikamet edecek ve kendisine bağlı köyleri gezerek hizmet verecektir. Her köy ve beldeye haftada en az bir kez gidilecektir. Gezilerini kendi aracıyla yapacaktır.
Aile hekiminin çalışma süresi haftalık asgari 40 saattir.Resmi tatillerde diğer aile hekimleriyle eşgüdüm halinde hizmet sürekliliği sağlanır.Ücretsiz izin kullanılamaz.Gebelik veya hastalık sebebi ile rapor alan aile hekimlerinin yerine sırada bekleyen hekim atanır. Rapor bitiminde işe başlayabilmesi için yeni başvuru yapması gerekir.
Yer değiştirme ancak gidilmek istenen il ve/veya bölgede bir kadro boşluğu olması durumunda olanaklıdır. Aralıksız iki ay süreyle kayıtlı hastası 1000’in altında olan Bakanlık tarafından belirlenen hasta sevk oranlarına uymayan aile hekimlerinin sözleşmesi iptal edilir.
Aile hekimliği sistemine geçişle birlikte koruyucu sağlık hizmetleri halkın sağlık eğitimi, sosyal yardım hizmetleri, toplumsal araştırmalar, okulların, spor alanlarının, çocuk bahçelerinin denetimi, bulaşıcı hastalıklarla mücadele sağlık grup başkanlıklarına devredilecektir. Bu şekilde şu anda sağlık ocaklarınca yapılan hizmet ikiye parçalanacaktır.
Sağlık ocakları ise Sağlık merkezleri olarak adlandırılacaktır.Sağlık Merkezinde yatak olacak ve o bölgedeki aile hekimlerinin kendi hastalarını yatırarak tedavi ettikleri kurumlar olarak işlev görecektir. Ayrıca aşılama, laboratuar, ilkyardım ve acil bakım hizmetleri de verilecektir.
Aile hekimlerinin ücretlendirilmesin de üç bileşenli bir model düşünülmektedir.sabit bir maaşla+aile hekimine bağlı olan kişi sayısına göre kişi başı ücret +aile hekiminin hastasına yaptığı girişimler ve laboratuar tetkiklerinin her biri için hizmet başına ödeme.
Kişi başı ödeme maliye bakanlığının belirlediği kişi başı ücretle hekim kayıtlı kişi sayısın çarpımı ile hesaplanıp aylık olarak hekimin banka hesabına yatırılacaktır. Ancak kişi başı ücretler kişinin yaşına göre belirlenen katsayılarla çarpılarak hesaplanacaktır. Örneğin0-4 yaş arası bireyler için Maliye bakanlığının belirlediği ücretin çarpılacağı katsayı 1.3 15-64 yaş için 1.0 65 yaş üstü için 2 olacaktır.Aile hekimlerinin sunduğu hizmet kalite araştırmalarıyla denetlenecektir. Sağlık Bakanlığı’ nca belirlenen standartlara göre koruyucu hekimlik hizmetlerinin eksik uygulamasın veya hata sevk oranlarının yüksek olması durumunda brüt ücretin % 20’ si kadar indirim yapılacaktır.
Belirlenen ücretin sunulan hizmetin maliyetini karşılamamsı durumunda aile hekimlerinin maliyet düşürücü önlemleri alacağı varsayılmakta, buda yetmezse sunulan hizmet kapsamının daraltılacağı belirtilmektedir.Bireyler sözleşme kapsamındaki hizmetler için katkı payı öderlerken, kapsam dışında ki hizmetlerden ancak fiyatını ödeyerek yararlanabilirler.
Aile hekimleri sigorta kurumunun istediği hasta memnuniyeti ve kalite araştırmalarını yapmak ve sonuçlarını sigorta kurumuna bildirmek zorundadır.
Aile hekimliği sisteminin yapısal sorunlarını kısaca şu şekilde sıralayabiliriz.
1-aile doktorluğunun en azından başlangıçta bugünden farklı olmayacaktır.
2-İkinci aşamada verilen bir yıllık eğitim niteliği arttırmak için yetersizdir.
3-Sistem sosyalleştirme yasasında kurulan entegrasyonu parçalamaktadır.
4-Sistem bölge ve / veya nüfus temeli değildir, bu sistem içinde hiçbir epidemiyolojik değerlendirme yapılamaz.
5-Ölçek sorunu nedeniyle sistemin performansının değerlendirilmesinde kullanılabilecek tek ölçüt olarak hasta memnuniyeti araştırmaları önerilebilmektedir.
6-Sağlık hizmetine erişim bakımından eşitsiz bir yapısı vardır.
7-Sağlık insan gücü hesaplamaları yanlış verilerden hareketle yanlış yapılmıştır.
8-Bu şekilde ayaktan tedavi hizmetleri ve bireye yönelik koruyucu sağlık hizmetlerinin yeterli sunulması olanaksızdır.
9-Bireye yönelik koruyucu sağlık hizmetlerinin nerede-nasıl verileceği belirsizdir.
10-Sağlık sisteminde dağınıklık yaratılmaktadır.
11-Bu sistem sağlıkta özelleştirmeyi desteklemektedir.
Sağlık hizmetlerinin finansmanına etkilerini de belirtirsek;
1-sistemi kamu entegre modelinden kamu sözleşmesine geçişi ön görmektedir.Sağlık harcamalarında gereksiz artışa yol açacaktır.
2-Hekime hizmet başı ödeme gereksiz hizmet üretimine, harcamaların gereksiz artışına ve verimlilikte azalmaya katkıda bulunacaktır.
3-Verimliliği azaltan diğer bir etken de bireye yönelik koruyucu sağlık hizmetlerine bile yeterli zaman ayrılamayacak olmasıdır.
Aile hekimliği sistemi hekimleri, özlük haklarını çalışma koşullarını olumsuz etkileyecektir;
1-Hekimler için iş güvensizliği ve işsizlik getirecektir.
2-Sağlık emekçileri için örgütsüzlüktür.
3-Ücretler tamamen belirsizdir.
4-Sistem hekim emeği ve ücreti sınırlanması gereken maliyet unsuru olarak görülmektedir.
5-Aile hekimleri işletmeci olacaklardır.
6-Hekimler arası ücret eşitsizliği yaratacaktır.
7-Sözleşme sistemi, ücret belirleme yöntemi ve nüfus yapısı farklılıkları aile hekimlerini hasta kapma, poliklinik ve laboratuar hizmetlerini arttırma, hizmet kalitesini düşürme ve sonuçta da etik mesleki değerleri çiğnemeye yönelten nesnel bir ortam hazırlamaktadır.
Sonuç olarak; aile hekimliği sistemi Türkiye için kabul edilemez bir öneridir. Sağlığa bakış açısı toplumsal olmayan; bireysel olan bir grubu sağlık üzerinden kar etme amaçlı yaklaşımlarını yaygınlaştırmak için hazırlanmıştır. Uygulanması halinde çağdaş sağlık hizmeti anlayışında geriye gidiş, sağlık harcamalarında artış ve hekimler için düşük ücret ve işsizlik kaçınılmaz olacaktır.
Türkiye’nin özgün modeli 224 Sayılı Sosyalleştirme Yasası uyarınca Sağlık Ocağı temellidir. Birincil sağlık hizmetine aile hekimliği sisteminin uyarlanması sosyalleştirme anlayış ve koşullarına taban tabana karşıttır. Çözüm var olan Sağlık Ocaklarının nitelik ve nicelik olarak iyileştirilmesi ve geliştirilmesi olmalıdır.
Kaynaklar:
1-Sağlıkta Dönüşüm Sözlüğü
TTB Kocaeli Tabip Odası Temmuz-2004
2-Sağlıkta Dönüşüm Programı 2003 Türkiye’sin de Halka ve Hekimlere/sağlık personeline ne getiriyor?
TTB Yayınları Ekim-2003
3-Aile Hekimliği Pilot Uygulaması Hakkında Kanun Taslağı
