Ankara Tabip Odası Halk Sağlığı Komisyonu Hekimler İçin Bilgilendirme Notu*
14 Eylül 2009, Pazartesi
*Temel olarak Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) 9. Pandemi (H1N1) Brifinginden yararlanılmıştır (28 Ağustos 2009 - özet çeviri)
DSÖ, dünyanın farklı bölgelerinden gelen salgın bildirimlerinin, influenza pandemisinin önümüzdeki aylarda nasıl gelişeceği hakkında kesin olmayan sonuçlar çıkarmaya yönelik yeterli bilgiyi verdiğini belirtmektedir. Ayrıca pandemik yayılımın ikinci dalgasına kuzey yarım kürede yer alan ülkelere hazırlıklı olmalarını önermektedir. Bu yarım kürede ılıman iklimi olan ülkeler tetikte olmalılardır. Deneyimler pandeminin ulusal düzeyde en üst düzeye çıktığında bile, artan yayılımda lokalize (yerel) “Sıcak Noktalar”ın oluşmaya devam ettiğini göstermiştir.
Dünyada en yaygın virüs suşu H1N1’dir.
Birçok salgın bölgesinden elde edilen kanıtlar H1N1 pandemik virusunun kendini hızla yerleştirdiğini göstermektedir. Günümüzde dünyanın pek çok ülkesinde en yaygın influenza suşu H1N1’dir. Virüs, duyarlı toplumlara doğru hareket edeceği için pandemi ilerideki aylarda da görülecektir. Çalışmalar virüsün bütün salgınlarda hemen hemen aynı olduğunu göstermekte, daha virulan veya ölümcül forma doğru mutasyona uğradığına dair bulgular bulunmamaktadır. Benzer şekilde, pandemik influenzanın klinik görüntüsü bütün ülkelerde tutarlı bir şekilde aynıdır.
Hastaların çok büyük çoğunluğu enfeksiyonu hafif geçirmektedir. Bununla birlikte, virüsün ciddi ve ölümcül hastalığa neden olabilmesine (genç ve sağlıklı kişilerde de) karşın, böyle vakaların sayısı düşük kalmaktadır.
Toplumda geniş bir nüfus enfeksiyona duyarlıdır.
Toplumun büyük bir kısmı enfeksiyona duyarlıdır. Hastalığın hafif seyri devam etse de, ikinci dalga sırasında pandeminin etkisi, daha büyük sayıda toplumların enfekte olmasına yol açarak kötüleşebilir. Hastalığı yoğun bakım gerektirecek şekilde ağır geçiren hastaların sayıca çokluğu, yoğun bakım ünitelerinin aşırı yüklenilmesi ile diğer hastalıkların bakımını da sekteye uğratarak sağlık hizmetlerinin en acil yükü olarak karşımıza çıkmaktadır.
İlaç direncinin izlenmesi önemlidir.
Halen, tüm dünyada az miktarda pandemik virus oseltamivire dirençli olarak tespit edilmiştir. Bu vakaların tamamı ayrıntılı olarak araştırılmış ve bu zamana kadar ilaç-dirençli virüsün yayılımı görülmemiştir.
Hastalık mevsimsel influenza ile aynı değildir.
Günümüzdeki kanıtlar pandemik ve mevsimsel influenza arasında bazı önemli farklılıkların olduğunu göstermektedir. Pandemide genellikle daha genç yaş grupları etkilenmektedir. Hastalığın ciddi veya ölümcül şekli de özellikle genç yaş grubundadır. Bu zamana kadar, ciddi vaka ve ölümler 50 yaşın altındaki erişkinlerde gerçekleşmiştir. Daha yaşlılarda ölümler nispeten azdır. Bu yaş dağılımı mevsimsel influenza ile zıttır. Mevsimsel influenzada ciddi ve ölümcül vakaların yaklaşık %90’ı 65 yaş veya üzeridir.
Ciddi solunum yetmezliği görülmektedir.
Tam olarak belirgin olmasa da tüm dünyadan klinisyenler bu hastalığın şiddetli formunu genç ve sağlıklı insanlarda da (mevsimsel influenzada nadiren görülen) bildirmektedirler. Bu hastalarda virüs doğrudan akciğerleri etkilemekte ve şiddetli solunum yetmezliğine neden olmaktadır. Bu yaşamları kurtarmak yoğun bakım ünitelerinde oldukça özel ve istekli bir bakım ile uzun ve maliyetli kalış süresine bağlıdır.
Güney yarıkürede kış mevsimi boyunca, bazı ülkeler yoğun bakım ihtiyacını sağlık hizmetlerindeki en büyük yük şeklinde göstermişlerdir. Bu ülkelerdeki bazı kentlerde hastaneye yatırılan vakaların yaklaşık %15’inin yoğun bakım gerektirdiğini rapor edilmiştir. Dolayısıyla pandemiye hazırlık ölçütlerine artabilecek yoğun bakım ünitesi ihtiyacını da eklemek gerekmektedir.
Savunmasız gruplar önemlidir.
Hamilelik sırasında risk artışı bilinmektedir. Bu risk virüse, tercihen genç kişileri enfekte ettiği yönünde anlam yüklemektedir. Veriler bazı tıbbi durumların ciddi ve ölümcül hastalık riskini artırdığını göstermektedir. Bunlar solunum yolu hastalıkları, özellikle astım, kardiyovasküler hastalıklar, diabetes mellitus ve immunosupresyondur. Pandemiden daha fazla insanı etkileyeceğini öngörürken, sağlık çalışanları tarafından son yıllarda bu tetikleyici tıbbi durumların bazılarının daha yaygın hale geldiğini, bunun da savunmasız grupların oluşturacağı havuzu artacağını algılanması gereklidir.
Ciddi ve ölümcül vakalarda sıklıkla bulunan obezite, halen küresel bir epidemidir. DSÖ tahminlerine göre, dünyada 230 milyonun üzerinde kişi astım, 220 milyonun üzerinde kişi de diabetes mellitus hastasıdır. Bu hastalıklar özellikle çocuk ve genç erişkinlerde öldürücü hastalık olarak tanımlanmazlar. Oysa H1N1 virus enfeksiyonu ile tetiklenen, bu gibi durumlara bağlı genç ölümler, pandeminin etkisinin ayrı bir boyutu olabilir.
Hastane yatış ve ölümün riskinin arttığı durumlar vardır.
Bazı çalışmalar azınlık ve yerli toplumlar gibi alt gruplarda hastaneye yatış ve ölüm riskinin arttığını göstermektedir. Kimi çalışmalarda bu risk genel topluma göre dört beş kat fazladır. Nedeni tam anlaşılamamakla beraber, bazı olası açıklamalar; bu gruplarda astım, diyabet ve hipertansiyon prevelansının yüksek olması, düşük yaşam standartları ve grupların genel sağlık durumu kötü olan kişileri içermesidir.
Gelişmekte olan dünya için çıkarımları bilmek gerekir.
Bu gibi bulgular pandeminin, temel sağlık hizmetlerine az ulaşabilen, birçok sağlık sorunları olan ve yetersiz koşullarda yaşayan milyonlarca insanın var olduğu gelişmekte olan dünyada, gittikçe artan oranda yerleşmekte olduğuna işaret etmektedir. Pandemi ile ilgili günümüzdeki verilerin çoğu varsıl ve orta gelir düzeyindeki ülkelerden gelmekte olup gelişmekte olan ülkelerdeki durumun çok yakından takip edilmesi gerekmektedir. Aynı virüs varlıklı ülkelerde yönetilebilir bir yayılım gösterirken gelişmekte olan dünyanın bazı bölgelerinde yıkıcı etkiler oluşturabilir.
HIV ile birlikte enfeksiyon (Co-infection)
İki ülkeden gelen erken veriler antiretroviral tedavi alan H1N1 ve HIV ile birlikte enfekte olan insanlarda şiddetli ve ölümcül hastalık riskinin artmadığını göstermiştir. Bu hastaların çoğu H1N1’in yaptığı enfeksiyonu hafif geçirmiş ve tamam olarak da iyileşmiştir. Eğer bu ilk bulgular doğrulanırsa bu durum HIV enfeksiyonun yaygın ve antiretroviral ilaçlarla tedavinin iyi yapıldığı ülkeler için güven verici bir haber olacaktır. Şimdiki öngörülerle dünya genelinde 33 milyon insan HIV/AIDS’dir. DSÖ 2008 yılı sonunda bunların 4 milyonun antiretroviral tedavi aldığını tahmin etmektedir.
Kaynaklar
Preparing for the second wave: lessons from current outbreaks. Pandemic (H1N1) 2009 briefing note 9. World Health Organization. www.who.int/csr/disease/swineflu/notes/h1n1_second_wave_20090828/en/index.html (Erişim: 02.09.2009)
Domuz Gribi. Refik saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı. http://www.domuzgribi.rshm.gov.tr/ (Erişim: 10.09.2009)
