Tam gün ve aile hekimliği uygulamaları ile paralı sağlığa doğru emin adımlarla gidiliyor.Önce ; 'herkes sağlığa ulaşacak' dendi.SSK özelleşti ,sağlık ocaklarının yerine aile hekimliği birimleri(yani ASM) geldi.Bir dönem Bursa'da ;acil servise gelen hastayı (sosyal güvencesi olmadığı halde )tedavi eden doktora disiplin ve para cezası verilmişti(2000 li yıllardı çok uzak değil...).Ancak şimdi 'herkes acile gelsin 'deniyor.Ardından da acile gelen hastalara;aciliyetine göre sınıflama yapılacak ve acil olmayan hastalardan katkı payı alınacak.Son adım ise şu an plan ve bütçe komisyonunda görüşülen 'Kamu Hastane Birlikleri Tasarısı'...Bu tasarıya göre , üniversite ve araştırma hastaneleri dışında tüm hastaneler belli standartlara göre devredilecek.Tabiki büyük ve iktidar yanlısı hastane gruplarına.Tüm illerde bu hastanelerde ,bir telaş ve çalışma ,aldı başını gidiyor.Yapıldığından bu yana tadilat görmeyen hastaneler, adeta uzay üssüne dönüyor.
Artık geriye dönüşü olmayan yoldayız.Aynı ABD sağlık sistemi gibi,ölüm durumları dışında (yani trafik kazası gibi ani durumlar.Kanser olursanız örneğin tedaviye para gerekecek) herşey paralı olacak.Bunları durduracak güçlerse ,doktorlar ve halk..Doktorlar tam gün, aile hekimliği derken ;binbir parça halinde ve birbirlerinin kuyusunu kazıyor.Öyle ki;yıllarca eğitim alıp uzman olmuş doktorlar bile aile hekimliğinin sahte büyüsüne kapılıp aile hekimliğine geçiyor.Halkın hali ise malum.Kendine ne olduğunu bile anlayamaz durumda...
Bunların ayak seslerini anlatan bir kaç yazı.....
KÖŞE YAZISI (medimagazinden alınmıştır) 22-02-2010Sayı : 470
Yrd. Doç. Dr Cem OKTAY
ACİL TIP
Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilimdalı Öğretim Üyesi
Mesai Dışı Poliklinik ve Acil Sağlık hizmeti sunumunu iyileştirilmesi için sürekli yeni düzenlemeler yapılıyor. Son bir genelge ise mesai dışı poliklinik uygulaması.
Öncelikli hedef, Bakanlığa bağlı yataklı tedavi kurumlarında sağlık hizmetlerinin ihtiyaç ve talepler doğrultusunda daha etkin, kaliteli, ulaşılabilir ve zamanında verilmesi. Ayrıca gereksiz olduğu düşünülen acil servis başvurularının azaltılması.Genelgedeki uygulamaya ilk bakışta poliklinik hizmetlerinin ulaşılabilir olacağı düşünülebilir. Çünkü hizmet alım saati uzamıştır. Ancak hizmetin daha etkin ve kaliteli olacağının bir ön çalışması ve kanıtı var mıdır? Pilot bir uygulama ve bilimsel veri analizi yapılmış mıdır da, bu uygulama tüm ikinci basamak hastanelerine önerilmektedir? Bir dönem vardiya sistemi uygulanmaya başlamıştı: acaba bu uygulamanın verileri ile hizmet kalitesi artmış ve acil servis hasta başvuru sayıları mı düşmüştü? Mesai bitiminden sonra saat 24:00’e kadar hizmet sunmak etkin, kaliteli ve verimli olsa idi, bankalar bu işi çoktan yapmaz mıydı?Genelgede mesai saati sonrası acil servis başvurularının yoğun olduğundan ve hizmetin verilmesinde aksaklıklara yol açtığından bahsedilmektedir. Doğrudur ve bu bir sorundur. Ancak bu sorunun ortaya çıkması tek yönlü değildir. Sağlık hizmet sunumunun yıllardır süren eksikleri ve hatalı uygulamaları ile oluşmuştur. İnsanlar her zaman kolayına geleni tercih etmektedir. Gündüz işi ile ilgilenmekte, sağlık sorununa çözümü boş zamanlarında, akşam saatlerinde veya tatil günlerinde arama yoluna gitmektedir. Zaman içinde bu davranış alışkanlığa dönüşmüştür. Talep var diye de yanlışı yine yanlış bir yöntem ile çözmeye çalışmak sorunu ortadan kaldıramayacaktır. Vardiya uygulaması ile de ne polikliniklere yoğun hasta başvuruları olmuş ne de acil servislerin hasta sayısı azalmıştır.
Ancak şimdi bir fark var: Tam Gün. Yoksa bu uygulama ile “Ne kadar hasta o kadar performans” denen hekime herkesten çok para kazanma fırsatı mı veriliyor?
Mesai dışı polikliniği kimin yapacağı da ilginç: Öncelikle pratisyen hekimler. İkinci basamak bir sağlık kurumunda pratisyen hekimlerin hangi uzmanlık dalının poliklinik hizmetini vereceği belirtilmemiş. İç hastalıkları mı? Nöroloji mi? Ortopedi mi? Kardiyoloji mi? Kalp-damar cerrahisi mi? Yetkileri var mı? Yeterlilikleri var mı? Kaliteli hizmet sağlanacak mı? Bedel etkin tetkik istemleri yapılmış, etkili tedaviler verilmiş mi olacak? Yoksa hastanede aile hekimliği polikliniği mi yapacaklar? Ya da sadece reçete tekrarları için mi poliklinik yapmaları isteniyor?Genelgenin ardında yatan asıl amacın hastalardan katılım payı almak olduğunu görmemek mümkün değil.
Uygulamanın, birinci basamak hizmeti sunamadığımızı kabul edip, pratisyen hekimleri ikinci basamak sağlık kuruluşları içinde ve kısmen de tetkik olanaklarını kullandırıp, ücretsiz acil servis başvurusu yerine halktan bir şekilde poliklinik ücreti alınmasını sağlayacak bir çözüm arayışı olduğu görünüyor. Polikliniklerden katılım payı alınmaya başlandıktan sonra düşen hasta sayılarını artırabilmenin başka bir yöntemi daha denenecek gibi duruyor.
Gündemdeki bir söylenti de renklenen acil servislerde, durumu acil olmayan hastalardan katılım ücreti alınmasının planlandığı. Nasıl şekilleneceği ise belli değil. Muhtemelen triyajda yeşil olarak belirlenen hastalardan ücret alınabilir. Ya da bu hastalar acil servise yakın pratisyen hekimlerin yaptığı polikliniklere yönlendirilebilir. Acil servise başvurusunu yapan bir hastadan aciliyeti ne olursa olsun katılım payı almak çok tehlikeli bir uygulamadır. Bu hem triyajın hem de acil servis hizmetinin mantığına aykırıdır. Ayrıca kendisinden para talep edileceği endişesi duyan ve yakınmasının önemini fark edemeyen hastaların, acil durumda başvurmaması veya geç kalması ile çok sayıda istenmeyen durum da karşımıza çıkacaktır.
Hizmetin mutfağında olan bir kişi olarak söyleyebilirim ki, çelişkiler içinde birbirini takip eden düzenlemeler ile sağlık hizmeti iyiye gidemiyor. Hele ki deneme-yanılmalarla ve halkın katılım payını daha fazla nasıl alırız diye yürütülen uygulamalar ile hizmetin kalitesi çok daha fazla düşüyor.
-------------------------------------------------------------------
Mesai dışı poliklinik uygulaması, 17.02.2004 tarihli ve 2689 (2004/19) sayılı Bakanlığımız genelgesi ile düzenlenen vardiya uygulamalarından farklı bir uygulamadır" densede sağlıkta yap boz dönemine devam kararı niteliği taşıyan bu genelgeye karşı tüm hekimleri duyarlı olmaya çağırıyoruz.
T.C.SAĞLIK BAKANLIĞI
Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü
Sayı : B.10.0.THG.0.10.00.02.010.06 /3524 28.01.2010
Konu : Mesai dışı poliklinik uygulaması
GENELGE
2010/ 6
Bakanlığımıza bağlı yataklı tedavi kurumlarında; sağlık hizmetlerinin ihtiyaç ve talepler doğrultusunda daha etkin, kaliteli, ulaşılabilir ve zamanında verilmesi öncelikli hedeflerimizdendir.
Bakanlığımıza bağlı yataklı tedavi kurumları bünyesindeki acil servislere mesai saatleri haricinde ve genel ve resmi tatil günlerinde; acil müdahale gerektirmeyen ve ayaktan tedavisi sağlanabilecek durumdaki hasta başvurusu sayısının oldukça yüksek olduğu bilinmektedir. Bu şekilde acil servislere başvuran hastalar, tıbbi durumları aciliyet gerektirmediği halde geri çevrilmeyerek acil servislere girişleri yapılmak suretiyle muayeneleri sağlanmakta ancak, bu hastalar ertesi gün tekrar muayene, tetkik, tahlilleri yapılmak üzere sevk edildikleri ilgili branş polikliniklerine müracaat etmektedirler. Bu durumdan kaynaklanan hasta müracaatlarına bağlı olarak, gereksiz yere acil servis yoğunluğu yaşanmakta ve bu nedenle tıbbi durumları acil sağlık hizmet sunumunu gerektiren acil servis hastalarına zamanında müdahale yapılmasında ve acil sağlık hizmetlerinin beklentileri karşılayabilecek nitelikte sunumunda, dolayısıyla acil servislerde kuruluş amacına uygun olarak acil sağlık hizmeti verilmesinde bir takım aksaklıklar görülebilmektedir.
Bu nedenle; il genelinde Bakanlığımıza ait, birinci ve ikinci basamak sağlık kuruluşlarında görev yapan tabip ve diğer sağlık personeli gibi mevcut sağlık insan gücü kaynağından optimum düzeyde faydalanılarak Bakanlığımız hastanelerinde etkin, zamanında ve hasta beklentisinin azami ölçüde karşılanabildiği bir sağlık hizmeti sunumunun sağlanabilmesi ve acil servislerdeki hasta yoğunluğunun azaltılabilmesi amacıyla aşağıdaki düzenlemelerin yapılması ihtiyacı doğmuştur.
1- Durumları acil sağlık hizmet sunumunu gerektirmeyen ancak çeşitli sebeplerle mesai harici veya genel ve resmi tatil günlerinde hastanelere başvuran hastaların muayene, tetkik, tahlil ve tedavi taleplerinin karşılanabilmesi amacıyla ihtiyaç duyulan il ve ilçelerde mesai dışı poliklinik uygulamasına geçilmesi, mesai saatleri dışında, tabip ve gerektiğinde uzman tabip düzeyinde poliklinik hizmeti vermek üzere hastaneler bünyesindeki, mevcut poliklinik odalarının veya acil servise yakın ve acil servis hizmetlerini aksatmayacak konumda, ilgili kurum baştabipliğince belirlenecek uygun mekanların, mesai dışı poliklinik hizmetleri için görevlendirilen tabiplerin kullanımına tahsis edilmesi,
2- Mesai dışı poliklinik uygulaması için;
a) Hastanede aktif olarak çalışan mevcut pratisyen tabip sayısının yeterli olması halinde öncelikle bu tabiplerden görevlendirme yapılması,
b) Kurumun mevcut tabip sayısının yetersiz kalması durumunda ise hastanenin bulunduğu belediye mücavir alanı içerisindeki mevcut birinci basamak sağlık kuruluşlarından, asli görevlerini aksatmamak kaydıyla, gerekli görevlendirmelerin yapılması,
c) Mesai dışı poliklinik uygulamasının hafta içerisinde hasta müracaatının en yoğun olduğu mesai saati bitiminden saat 24:00’e kadar, hafta sonu ve resmi tatil günlerinde ise 08:00- 24:00 saatleri arasında, hasta yoğunluğu ve tabip mevcudu dikkate alınarak, hastaların bekletilmeksizin muayene ve tedavileri sağlanacak şekilde, yeterli sayıda tabip ve ihtiyaç duyulan diğer sağlık personelinin 8’er veya 16 saatlik çalışma sürelerine isabet edecek biçimde planlama yapılarak görevlendirilmesi,
ç) Kurum dışından yapılacak görevlendirmelerin ilgili hastane baştabibi ile de istişare edilmek suretiyle il sağlık müdürlüğünce aylık çizelgeler halinde belirlenerek Vilayet onayı alınması,gerekmektedir.
3- Mesai dışı poliklinik uygulaması için birinci basamak sağlık kuruluşlarımızdan görevlendirilecek tabiplere ve diğer sağlık personeline Bakanlığımız ek ödeme mevzuatı hükümlerine uygun olarak ve ek ödeme miktarları, tavanı aşmayacak şekilde görevlendirildikleri hastane döner sermayesinden ek ödeme yapılabilecektir.
4- Birden fazla müstakil hastane baştabipliği vasıtası ile sağlık hizmeti sunulan bazı yerleşim yerlerinde, Bakanlığımızca hizmet birleştirmesine gidilerek tek yönetim çatısı altında hizmet sunumu sağlanan il ve ilçelerde;
a)Hizmet birleştirmesinin amaç ve esaslarına uygun olarak, yoğun bakım, yeni doğan, acil, ameliyathane ve benzeri hayati önemi haiz birimlerin hizmetin ve nitelikli sağlık insan gücünün bölünerek kullanımına mahal verilmeyecek şekilde ana hizmet binalarında planlanması ve yapılandırılması,
b) Hizmet birleştirmesi sonrasında; mesafe olarak birbirinden uzakta ve birden fazla hizmet binasında hizmet vermek durumu ortaya çıkan ve birleştirilmeye bağlı olarak bünyesinde birleştirme yapılan hastanenin ek hizmet binası konumuna gelen hastanelerin hizmet binasındaki acil servis birimlerinin acil servis statüsünün kaldırılarak, bu birimlerin mesai dışı poliklinik uygulaması için kullanılmak üzere tahsis edilmesi ve yapılandırılması,
c) Bu uygulamalar neticesinde oluşacak hizmet sunumuna ilişkin yeni durumlar konusunda vatandaşların önceden bilgilendirilmesi ve uygulamanın amaç ve esaslarına uygun olarak gerekli yönlendirilmelerin sağlanması, önem arz etmektedir.
5) Mesai dışı poliklinik uygulaması, 17.02.2004 tarihli ve 2689 (2004/19) sayılı Bakanlığımız genelgesi ile düzenlenen vardiya uygulamalarından farklı bir uygulamadır. Bu nedenle, vardiya uygulaması yapan hastanelerimizde mesai dışı poliklinik uygulamasının vardiya uygulamalarından ayrı olarak planlanarak yürütülmesi gerekmektedir. Diğer taraftan, Bakanlığımıza ait hastanelerde hafta içi ve hafta sonu çalışma esaslarına ilişkin düzenlemelerde; 657 sayılı Devlet Memurları Kanunu’nun “Çalışma Saatleri” başlıklı 99 uncu maddesinin, “Günlük Çalışma Saatlerinin Tespiti” başlıklı 100 üncü maddesinin, 13 Ocak 1983 tarih ve 17927 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanan Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği’nin Çalışma Düzeni ve Çalışma Saatleri Başlıklı 38. Maddesinin (05-05-2005 tarihli ve 25806 sayılı Resmi Gazete Madde 14) hükümlerinin dayanak alınması gerekmektedir.
Yukarıda belirtilen mevzuat çerçevesinde; yataklı tedavi kurumlarında mesai başlama ve bitiş saatleri, hizmetin ve mahallin özelliği, sosyo-ekonomik, kültürel etkenler, iklim şartları, kurum personel kadrosu gibi hususlar göz önüne alınarak Valilikçe belirlenebilmekte ve hastane baştabiplerince de lüzum görüldüğü takdirde sağlık hizmetlerinin sürekliliği ve kesintiye uğramaması ve yoğunluğun azaltılması amacıyla vardiya ve nöbet gibi hizmetler için farklı çalışma saatleri uygulamasına gidilmesi mümkün bulunmaktadır.
Bu çerçevede, özellikle polikliniklerde hasta yoğunluğunun yüksek olduğu sabah saatlerinde ve öğle saatlerinde kırsal kesimden gelen hastaların ulaşım sorunları da dikkate alınarak veya diğer bölgesel özellikler de göz önünde bulundurularak hastane baştabipliklerince poliklinik muayenesine başlama saatlerinin saat 08:00’ den önceye çekilmesi ve poliklinik bitiş saatlerinin de buna göre ayarlanması mümkün olabilecektir.
Eğitim ve araştırma hastaneleri dışında kalan Bakanlığımız hastanelerinde, uygulamanın bu Genelgeye ve bu Genelgede yer verilen ilgili mevzuat hükümlerine uygun olarak yürütülmesini,
Ayrıca, Genelgenin yürürlüğe girmesini müteakip yukarıda belirtilen şekilde mesai dışı poliklinik uygulaması başlatan yataklı tedavi kurumlarımızın listesinin, uygulama başlangıç tarihi de belirtilmek suretiyle Bakanlığımıza bildirilmesini önemle rica ederim.
Prof. Dr. Nihat TOSUN
Bakan a.Müsteşar
