Sağlıkta tamamlayıcı sigorta açılımı
04.09.2009
Tamamlayıcı sağlık sigortasıyla birlikte, sosyal devlet kavramı temel teminat paketi dışına taşınabilir; paket üzerinde kalan kısım için alternatif planlar hazırlanarak GSS içinde verilmesi konusunda kamusal baskı oluşturulabilir.Genel Sağlık Sigortası (GSS)nın tüm sağlık risklerini karşılayamaması üzerine alternatif olarak geliştirilen tamamlayıcı sağlık sigortası, sağlık riskinin önceden, paylaşılarak ve dolaylı ödemeyle yapılmasını öngörüyor. Özel sağlık sigortacılığı modellerinden biri de tamamlayıcı sağlık sigortası. Fransa, İrlanda, Danimarka, Almanya, İsveç, Lüksemburg gibi ülkelerde uygulanan sigorta modeli, kamunun karşıladığı payın üzerindekini tamamen ve kısmen karşılıyor. Tamamlayıcı sağlık sigortasıyla birlikte, GSS mali risklerinin paylaşılması hedefleniyor. Ayrıca GSS’de oluşabilecek talepler, tamamlayıcı sağlık sigortasına kanalize edilebiliyor. Türkiye Sigorta ve Reasürans Şirketleri Birliği Danışmanı Dr. Haluk Özsarı tarafından verilen bilgilere göre, özel sağlık sigortalısı kişi sayısı 1997 yılında 528 bin’den, 2008’de 1 milyon 297 bin’e yükseldi. Yine 1997 yılında 40 olan özel sağlık sigortası şirketi sayısı 2008’de 32’ye geriledi. Özel sağlık primi içinde sağlık sigortacılığı prim oranı geçen yıl %11.3 olarak ölçüldü. Sağlık harcamalarındaki sürdürülebilirliğe dikkat çeken Özsarı, dünyada 40 yılda (1960-2000) sağlık harcamalarında 3 kat artış olduğunu; Prof. Dr. Mehmet Tokat’ın 1992-1998 yılları arası çalışması ile “Hospital Manager” dergisinde Ocak 2009’da yayınlanan “City of London College” Uzmanları Çalışması’na göre, Türkiye’de ise 16 yılda (1992-2008) harcamaların 8.45 kat arttığını kaydetti. “National Health Care Anti-Fraud Association” verilerine göre, ABD’de 2006 yılı kaçak/sahtekârlık miktarının 170 milyar USD (sağlık harcamasının %10’u) tahmin edildiğini belirten Özsarı, bazı yaygın kaçak/sahtekârlık yöntemlerini “birden fazla faturalama, farklı teşhis, üst kodu kullanma, paketten çözme, hasta paslaşma, hasta sevkinden komisyon, hasta kiralama” olarak sıraladı.
Uygulamanın tehditleri neler?
Tamamlayıcı sağlık sigortası sisteminin bazı tehditlerine de dikkat çeken Özsarı, sosyal devlet kavramının temel teminat paketi dışına taşınmak istenebileceğini, temel teminat paketi üzerinde kalan kısım için alternatif planlar hazırlanarak GSS içinde verilmesi konusunda kamusal baskı oluşturulabileceğini ifade etti. Özsarı, sistemin diğer tehditlerini şöyle sıraladı:“Özel sigorta şirketlerinin başlangıçta yaşayabilecekleri fiyatlandırma sorununu çözmeden, çok değişkenli, çok alternatifli planlara yönelerek hata paylarını yükseltmeleri riski ile karşılaşılabilir. Özel sağlık sigortası şirketlerinin, kendi pazarlama stratejilerine göre alternatif poliçeler hazırlarken ortaya çıkabilecek rekabet denetim mekanizmalarıyla yeterince desteklenmeyebilir; ayrıca temel teminat paketi katılım oranları, çok düşük/çok kısıtlı tutulmamalıdır.”
Nasıl yararları var?
Dünyada hiçbir sosyal sigorta sisteminin tüm sağlık risklerini karşılayamadığını belirten Özsarı, karşılanamayan durumlar için öngörülen tamamlayıcı sigortada riskin paylaşılarak, risk öncesi, dolaylı ödemeyle yapılandırıldığını kaydetti. Tamamlayıcı sağlık sigortasının, sağlık hizmetinin kalitesi üzerinde fiyat nedeniyle oluşacak baskıları azaltacağını öne süren Özsarı, hizmet alan kişilerin hekim ve hastanesini seçme konusundaki sınırlarını genişleteceğini belirtti. Özsarı, uygulamanın yararlarını şöyle anlattı:“Ödemelerin tümü, provizyon sürecine dayalı olarak yapılacağından prospektiv kontrol ve ek yatırım yapılmadan GSS ile deneyim paylaşılmaktadır; hizmet sunucu kurumlardaki kapasite kullanımını arttırarak, maliyet avantajı sağlamaktadır; özel sağlık sigortalarının, daha ekonomik ve daha geniş bir yelpazede alternatif planları kapsayan özel anlaşmalarla ürün çeşitliliği yoluyla daha geniş kitlelere ulaşması sağlanmaktadır; kurumsal poliçelerde daha geniş kapsamlı ürünlere ve daha ekonomik fiyatlara yönelinerek işverenlerin çalışan memnuniyeti ile bağımlılığı arttırılmaktadır.”
“Farklı poliçeler geliştirilmesi lazım”
Özel Hastaneler ve Sağlık Kuruluşları Derneği (OHSAD) Yönetim Kurulu Üyesi Dr. Sema Akgün, tamamlayıcı sigorta konusunun OHSAD’ın gündeminde yer aldığını bildirdi. Türkiye’deki tamamlayıcı sigorta için özel sigorta şirketlerinin hazır olduğunu belirten Akgün, şunları anlattı:“Tamamlayıcı sigortanın devreye girebilmesi için birtakım bürokratik değişiklikler gerekiyor. İlk başta fark ücreti üst sınırının olmaması gerekiyor. %30 veya %100 fark sınırının Kanun’a girme nedeni Türkiye’deki sağlık planlamasıydı, özel sektöre hekim transferini engellemekti. Ama zaten 15 Şubat ile birlikte özel sektörün yeni kadrolu hekim alması, yeni bölüm açması, yeni hastane açması engellenmiş durumda. Kamu bir frene bastı. Zaten artık kamudan özele hekim geçişi durduruldu. Fark sınırı ortadan kalkarsa en düşük gelir grupları için ayda neredeyse 2-3 paket sigara parasına bile alınabilecek poliçeler geliştirmiş durumda özel sigorta şirketleri. Farklı poliçeler geliştirilmesi lazım. En düşük alım gücü düzeyinden en yüksek alım gücüne göre farklı, sağlık kurum ve kuruluşlarında geçerli olacak poliçeler geliştirilmesi lazım. Bu poliçelerle de kamunun sağlık finansman yükü paylaşılmış olacak. Bunlar sadece özel sektörde değil, kamuda da geçerli olacak sağlık poliçeleri olacak. Hem kamunun sağlık harcamalarına da hastaneler bazında destek olacak; SGK’nın sağlık finansman açığına azaltıcı bir etkisi olacak ve tabana yayılmış olacak. Tamamlayıcı sigorta OHSAD’ın gündeminde. Sağlık Bakanlığı ve Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı ile görüşmelerimiz oldu. Çalışma Bakanlığıyla yapılan toplantıda SGK’da özel sigorta ve tamamlayıcı sigorta komisyonu kurulmasına karar verildi. Bu komisyon önümüzdeki haftalarda çalışmalarına başlayacak.”
